Ο φυσιολογικός τοκετός, εφόσον δεν υπάρχουν επιπλοκές της μητέρας και του εμβρύου, σχετίζεται με λιγότερη νοσηρότητα στη μητέρα και είναι εξίσου αν όχι και περισσότερο ασφαλής από την καισαρική τομή (Κ.Τ) για το νεογέννητο. Την ίδια στιγμή, η Κ.Τ δεν παύει να είναι συχνά σωτήρια σε περιπτώσεις επιπλοκών στον τοκετό για τη μητέρα όσο και για το νεογνό. Παράδειγμα μεταξύ άλλων αποτελούν οι περιπτώσεις ακατάσχετης αιμορραγίας (στην εγκυμοσύνη), εμβρυικής δυσφορίας κατά τη διάρκεια του τοκετού, αποκόλλησης πλακούντα, ισχιακής προβολής και καθυστέρησης της ενδομήτριας ανάπτυξης του εμβρύου. Εντούτοις, η Κ.Τ αυξάνει τους κινδύνους για επιπλοκές στις μελλοντικές εγκυμοσύνες της μητέρας όπως πρόδομος πλακούντας, αύξηση συμφύσεων κλπ.
Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) το συνιστάμενο ποσοστό καισαρικών τομών θα πρέπει να κυμαίνεται μεταξύ 10% και 15% σε κάθε χώρα. Την ίδια στιγμή, η Κ.Τ πρέπει να γίνεται μόνο όταν είναι ιατρικώς αναγκαία, δηλαδή στις περιπτώσεις εκείνες που ο φυσιολογικός τοκετός δεν είναι ασφαλής είτε για την έγκυο είτε για το έμβρυο1. Δυστυχώς η Κύπρος κατέχει πολύ ψηλά ποσοστά καισαρικών τομών ανά το παγκόσμιο με 56,9% (2016 – 2018) στις συνολικές γεννήσεις (ζώντα και θνησιγενή) με τα ποσοστά τόσο στον ιδιωτικό όσο και στο δημόσιο τομέα να παραμένουν αρκετά ψηλά σε σύγκριση με τα ποσοστό για φυσιολογικό τοκετό2. Επίσης, η Κ.Τ στην Κύπρο είναι η προτιμώμενη επιλογή για τη μεγάλη πλειοψηφία των εγκύων γυναικών, αφού το έτος 2016, το ποσοστό καισαρικών τομών που διενεργήθηκε λόγω επείγουσας ιατρικής ανάγκης ήταν 16,6%. Αντιθέτως το ποσοστό των καισαρικών τομών που διενεργήθηκε από επιλογή της μητέρας ήταν κατά μέσο όρο 38,7% (42,4% στον ιδιωτικό και 30.9% στον δημόσιο τομέα). Σε αυτό συμβάλλει μεταξύ άλλων και το ότι στη χώρα μας, επικρατούσε και επικρατεί ως ένα βαθμό και σήμερα ο μύθος ότι απαγορεύεται ο φυσιολογικός τοκετός αν έχει προηγηθεί Κ.Τ.
ΣΧΕΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ
Vaginal Birth After Caesarean (VBAC)
Ο όρος Vaginal Birth After Caesarean (VBAC) περιγράφει τον ολοκληρωμένο φυσιολογικό – κολπικό τοκετό μιας γυναίκας, η οποία έχει τουλάχιστον μία Κ.Τ στο μαιευτικό ιστορικό της. Σε αρκετές χώρες του εξωτερικού όπως το Ηνωμένο Βασίλειο και οι Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής πραγματοποιείται επιτυχώς ο φυσιολογικός τοκετός μετά από Κ.Τ.
Ο προγραμματισμός για VBAC ή η επιλογή μιας υποχρεωτικής επαναλαμβανόμενης καισαρικής τομής έχουν διαφορετικά οφέλη και κινδύνους. Τα πλεονεκτήματα του VBAC περιλαμβάνουν τις αυξημένες πιθανότητες για φυσιολογικό τοκετό σε μελλοντικές εγκυμοσύνες, την ταχύτερη ανάρρωση και μικρότερη διαμονή στο νοσοκομείο, λιγότερος πόνο σε σύγκριση με το αν γίνει καισαρική τομή και φυσικά η αποφυγή χειρουργείου και τυχόν επιπλοκών από την αναισθησία (επισκληρίδια, ραχιαία ή γενική). Εφόσον επιτευχθεί φυσιολογικός τοκετός αυξάνονται και οι πιθανότητες για skin to skin (δέρμα με δέρμα επαφή) της γυναίκας με το μωρό της αμέσως μετά τον τοκετό και επιτυχούς θηλασμού. Τελικά, κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού τοκετού, καθώς το νεογνό περνά από τους μύες της πυέλου, συμπιέζονται οι πνεύμονες του με αποτέλεσμα την αποβολή υγρών από τους πνεύμονες που βοηθάει στην καλύτερη έκπτυξη των πνευμόνων και επακολούθως ελαττώνει τον κίνδυνο του συνδρόμου της αναπνευστικής δυσχέρειας των νεογνών.
Την ίδια στιγμή, σε κάθε προσπάθεια φυσιολογικού τοκετού, VBAC ή όχι, υπάρχει ο κίνδυνος επείγουσας καισαρικής τομής. Κάθε πρωτότοκος σε τοκετό έχει περίπου 20% πιθανότητα να γεννήσει με ΚΤ. Αυτό ισχύει και για γυναίκες με ιστορικό ΚΤ, στις οποίες η πιθανότητα να γεννήσουν με επείγουσα ΚΤ είναι ελαφρά αυξημένη (25%). Τα πιο συχνά αίτια που οδηγούν σε Κ.Τ. είναι η αργή ή μή διαστολή του τραχήλου και ανησυχία για την κατάσταση του εμβρύου από το συνεχές καρδιοτοκογράφημα. Άλλοι κίνδυνοι που ενέχει το VBAC είναι ο αυξημένος κίνδυνος (κατά 1%) για μετάγγιση αίματος και οι λοιμώξεις στις γυναίκες μετά από VBAC σε σύγκριση με αυτές που γεννούν με προγραμματισμένη ΚΤ. Η ρήξη τομής της προηγούμενης καισαρικής στην έναρξη του τοκετού είναι 0,5% (2 – 8 στις 1000 γυναίκες). Αν υπάρχουν σημάδια ρήξης μήτρας κατά τον τοκετό το νεογνόθα πρέπει γεννηθεί με επείγουσα ΚΤ.
Αντένδειξη για VBAC αποτελεί το ιστορικό περισσότερων από 2 καισαρικών τομών, ιστορικό ρήξης μήτρας, κλασσική (ψηλά στη μήτρα) τομή σε προηγούμενη ΚΤ καθώς επίσης και άλλες αντενδείξεις από την παρούσα εγκυμοσύνη (π.χ. προδρομικός και διεισδυτικός πλακούντας).
Η επιλογή του τρόπου που θα γεννήσει μια γυναίκα πρέπει να βασίζεται στο δικό της μοναδικό ιστορικό και στις ιδιαιτερότητες της εγκυμοσύνης της. Συγκεκριμένα, εάν μια γυναίκα επιθυμεί να δοκιμάσει VBAC είναι σημαντικό να ληφθεί υπόψη μεταξύ άλλων το πόσα παιδιά επιθυμεί να έχει στο μέλλον, ο λόγος της προηγούμενης K.T (προγραμματισμένη ή επείγουσα), το είδος της τομής που έγινε στην μήτρα, αν η τρέχουσα εγκυμοσύνη είναι χαμηλού κινδύνου ή παρουσιάζει επιπλοκές και αν υπάρχουν οποιεσδήποτε αντενδείξεις της εγκυμοσύνης για προσπάθεια για φυσιολογικό τοκετό. Οι επιπλοκές κατά τη διάρκεια της προηγούμενης Κ.Τ ή κατά τη διάρκεια της μετεγχειρητικής περιόδου, βοηθούν σημαντικά στη λήψη της τελικής απόφασης. Εξίσου σημαντικό είναι το ιστορικό φυσιολογικού τοκετού στο παρελθόν, αφού αυτό αυξάνει το ποσοστό επιτυχίας στο 85 – 90%.
Περίπου 3 στις 4 γυναίκες (75%) των οποίων η εγκυμοσύνη δεν παρουσιάζει επιπλοκές θα γεννήσουν φυσιολογικά μετά από ΚΤ. Αν βέβαια υπάρχει ιστορικό φυσιολογικού τοκετού, πριν ή μετά από την καισαρική, τότε 9 στις 10 γυναίκες (90%) θα γεννήσουν φυσιολογικά. Αντιθέτως, η απουσία φυσιολογικού τοκετού στο ιστορικό της εγκύου, η ανάγκη για πρόκληση τοκετού, η μη προχωρημένη διαστολή του τραχήλου στον προηγούμενο τοκετό καθώς επίσης και το αυξημένο βάρος (δείκτης μάζας σώματος μεγαλύτερος του 30 Kg/m2 στην αρχή της εγκυμοσύνης), αποτελούν παράγοντες που μειώνουν τις πιθανότητες επιτυχούς VBAC.
Η πλήρης ενημέρωση της εγκύου από τον μαιευτήρα όσο αφορά τα πλεονεκτήματα του VBAC βοηθά πάντοτε στην τελική λήψη αποφάσεων.
Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα προγραμματισμένης καισαρικής τομής
Φυσικά σε κάθε συζήτηση για το ενδεχόμενο προσπάθειας για VBAC πρέπει να αναφέρονται τόσο τα πλεονεκτήματα όσο και τα μειονεκτήματα της προγραμματισμένης Κ.Τ. Ένα από τα πλεονεκτήματα είναι ο ανύπαρκτος κίνδυνος για τη ρήξη μήτρας, δεν υπάρχει κίνδυνος για το νεογνό και ο προγραμματισμός της ημερομηνίας γέννησης του νεογνού.
Μια επαναλαμβανόμενη ΚΤ συνήθως διαρκεί περισσότερο από την πρώτη επέμβαση λόγω του ουλώδους ιστού, οποίος μπορεί να κάνει την επέμβαση πιο δύσκολη και να προκαλέσει βλάβη στο έντερο ή στην ουροδόχο κύστη. Mε την ΚΤ αυξάνεται ο κίνδυνος λοίμωξης, μετάγγισης αίματος και εμφάνισης θρόμβου στο αίμα (θρόμβωση βαθιάς φλέβας) ή πνευμόνων (πνευμονική εμβολή). Ο ουλώδης ιστός αυξάνεται μετά από κάθε χειρουργική επέμβαση με αποτέλεσμα να αυξάνεται η πιθανότητα εμφύτευσης του πλακούντα στην ουλή, καθιστώντας δύσκολη την απομάκρυνσή του κατά τη διάρκεια μελλοντικών εγκυμοσυνών (συμφυτικός ή διεισδυτικός πλακούντας). Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε αιμορραγία και επομένως αυξάνει τον κίνδυνο υστερεκτομής.
Μια άλλη πιθανή επιπλοκή της Κ.Τ είναι ο τραυματισμός του δέρματος του νεογνού, η οποία συμβαίνει σε 2 στα 100 νεογνά που γεννιούνται με ΚΤ, αλλά συνήθως θεραπεύεται χωρίς περαιτέρω προβλήματα. Επιπρόσθετη πιθανή επιπλοκή είναι το συχνό πρόβλημα αναπνοής στα νεογνά μετά από ΚΤ αλλά συνήθως δεν διαρκεί πολύ. Γύρω στα 4 με 5 στα 100 (4 – 5%) νεογνά που γεννιούνται με Κ.Τ πριν ή μετά τις 39 εβδομάδες παρουσιάζουν αναπνευστικά προβλήματα σε σύγκριση με 2 έως 3 στα 100 (2 – 3%) μετά το VBAC. Υπάρχει υψηλότερος κίνδυνος εάν η προγραμματισμένη ΚΤ γίνει νωρίτερα από τη 39η εβδομάδα κύησης (6 στα 100 νεογνά στις 38 εβδομάδες).
Έναρξη τοκετού εφόσον έχει προγραμματιστεί VBAC ή ΚΤ
Όταν αρχίσει ο φυσιολογικός τοκετός ή θεωρηθεί ότι έχουν σπάσει τα νερά – εφόσον έχει προγραμματιστεί VBAC ή καισαρική τομή –, θα πρέπει να γίνει η άμεση ενημέρωση του μαιευτήρα. Μόλις αρχίσουν οι τακτικές συσπάσεις, θα πρέπει να παρακολουθείται συνεχώς ο καρδιακός παλμός του εμβρύου με καρδιοτοκογράφημα καθόλη τη διάρκεια του τοκετού. Αυτό πρέπει να γίνεται για να διασφαλιστεί η καλή οξυγόνωση του εμβρύου, καθώς οι αλλαγές στο καρδιοτοκογράφημα είναι ένα πρώιμο σημάδι προβλημάτων λόγω προηγούμενης ΚΤ. Παράλληλα, υπάρχουν πολλές επιλογές για την ανακούφιση από τον πόνο, συμπεριλαμβανομένης και της επισκληρίδιας αναισθησίας.
Εάν ο τοκετός δεν έχει αρχίζει μέχρι την 39η εβδομάδα της εγκυμοσύνης, ο μαιευτήρας θα πρέπει να συζητήσει ξανά μαζί με την έγκυο είτε την πρόκληση τοκετού, η οποία μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο ρήξης ουλών και να μειώσει την πιθανότητα επιτυχούς VBAC είτε την προγραμματισμένη Κ.Τ.
Περίπου μια στις δέκα γυναίκες (10%) που έχουν προγραμματίσει Κ.Τ, είναι πιθανόν να εμφανίσουν συσπάσεις, γι’ αυτό είναι σημαντικό να ενημερώσουν τον μαιευτήρα τους έτσι ώστε να γίνει επείγουσα Κ.Τ εφόσον έχει αρχίσει ο τοκετός. Εάν ο τοκετός είναι ήδη αρκετά προχωρημένος ίσως θα ήταν πιο ασφαλές τόσο για την έγκυο όσο και για το νεογνό να επιτευχθεί φυσιολογικός τοκετός.
Συμπερασματικά, ο φυσιολογικός τοκετός μετά από καισαρική τομή μπορεί να επιχειρηθεί σε οργανωμένα μαιευτήρια που διαθέτουν άμεση πρόσβαση σε χειρουργείο για επείγουσα καισαρική τομή εάν εφόσον χρειαστεί. Επίσης, ο μαιευτήρας που παρακολουθεί την έγκυο πρέπει να έχει την κατάλληλη εμπειρία και εκπαίδευση έτσι ώστε να γίνει σωστή διαλογή της εγκύου που θα προσπαθήσει VBAC.
—–
1http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2015/caesareansections/en
2Αρχείο Γεννήσεων της Μονάδας Παρακολούθησης Υγείας
